피보험자와 보험사 의료감정 분쟁, 금감원에서 조정

보험회사와 계약자간 의료감정 관련 이견이 있으면 금융당국이 전문의학회에 직접 자문하기로 했습니다.

금융감독원은 이같은 내용을 담은 보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선방안을 발표했습니다.

현재 보험계약자가 병원 진단서를 첨부해 보험금을 청구하면 보험회사는 보험금 지급사유에 해당하는지를 살펴봅니다.

자체적인 판단이 어려우면 자문의에 자문해 그 결과에 따라 보험금 지급 여부를 결정합니다.

계약자는 보험회사의 결정에 이의가 있으면 금감원에 분쟁조정을 신청하거나 제3의료기관에 자문을 요청할 수 있습니다.

하지만 보험회사가 지급 거절 결정을 내리는 데 활용한 자문내용을 계약자에게 제대로 알려주지 않거나 보험회사가 자문한 의료기관이 아닌 제3 의료기관에 자문해 지급 여부를 다시 다툴 수 있는 절차를 안내해 주지 않는다는 불만이 제기돼왔습니다.

금감원에 접수된 의료감정 분쟁 건수는 2013년 1천364건에서 지난해 2천112건으로 3년 사이 55% 증가했습니다.

금감원은 이에 따라 보험회사가 계약자에 자문병원과 자문내용을 알리고 제3 의료기관 자문절차를 반드시 안내하게 했습니다.

또 의료 관련 정보가 부족한 보험계약자가 제3 의료기관 선정 관련해 보험회사와 합의하지 못하거나 금감원에 조정을 요청하면 금감원이 직접 전문 의학회에 의료감정을 의뢰하는 절차도 마련하기로 했습니다.

보험회사는 제3 의료기관이 내놓은 감정 결과를 반드시 따라야 합니다.

보험계약자가 제3 의료기관을 선정할 때 보험회사와 관련이 없는 중립적인 병원을 선정할 수 있게 보험회사에 의료자문을 제공하는 병원명, 전공과목, 자문 횟수 등을 금감원 홈페이지에 공개하기로 했습니다.